В ___________________________________ (наименование организации (лица))

от___________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью),

проживающего: _______________________ (почтовый индекс и _____________________________________ адрес полностью)

 

ПРЕТЕНЗИЯ О КОМПЕНСАЦИИ МОРАЛЬНОГО ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ

 

"___"___________ г. я обратилась в Ваше объединение за оказанием платной медицинской услуги:____________________________________, которую (описать подробно, что было сделано) выполнял работник Вашей организации. Указанное обстоятельство подтверждается _________________________ (указать наименование ________________________________________. документа, например, медицинская карта) Факт заключения между мной и Вашей организацией договора на оказание медицинской услуги подтверждается квитанцией на сумму _________________ (указать сумму) руб. В соответствии со ст. 5 Закона РФ "О защите прав потребителей", потребитель имеет право на то, чтобы услуги были безопасны для его здоровья, однако, в результате проведенной операции мне была причинена _____________________________. (описать вредные последствия) Данное обстоятельство подтверждается _____________________________ (приложить доказательства: _________________________________________________________________________ справки другого лечебного учреждения, акт экспертизы _________________________________. (освидетельствования) и т.п.) В результате некачественного оказания медицинской услуги мне были нанесены физические и нравственные страдания. _________________________________________________________________________ (Описать самочувствие, перечислить испытанные неудобства, ________________________________________________________________________. испытываемые в результате некачественного оказания медицинской помощи) В соответствии со ст. 13 Закона РФ "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем его прав, предусмотренных законодательством о защите прав потребителей, подлежит возмещению причинителем вреда при наличии его вины. На основании изложенного, руководствуясь ст. 5, 13 Закона РФ "О защите прав потребителей", ст. 151 ГК РФ, прошу: выплатить мне компенсацию за причиненный моральный вред в сумме __________________________ руб. (сумма цифрами и прописью) "___"_____________200__г.

 

                                            Подпись______________